Aktuelles im Medizinrecht

06.09.2019: Krankenhausplanung - Einbindung in einen Versorgungsverbund Geriatrie

Am 06.08.2019 hatte sich das Verwaltungsgericht Arnsberg (11 K 2639/18 und 11 K 2659/18) mit zwei Konkurrentenklagen zu befassen. Dabei ging es um die Ausweisung einer Abteilung für Geriatrie im Versorgungsgebiet 15 im Krankenhausplan NRW. Die beklagte Bezirksregierung hatte sich für ein Krankenhaus XY entschieden und dies im Wesentlichen mit der besseren Lage im Vergleich zu den Mitbewerbern begründet. Zwei Mitbewerber Krankenhaus A und B klagten gegen den zu ihren Ungunsten ergangenen Widerspruchsbescheid der Bezirksregierung. Zur Begründung wurde angeführt, dass zum Verfahren beigeladene Krankenhaus XY habe keine Einbindung in einen Versorgungsverbund nachgewiesen, was für die Ausweisung eine Abteilung für Geriatrie nach dem Krankenhausplan NRW jedoch erforderlich sei.

Das Verwaltungsgericht Arnsberg lehnte die Konkurrentenklagen ab. Die Ermessensentscheidung der Bezirksregierung genüge den rechtlichen Anforderungen. Der Auswahlentscheidung liege ein zulässiger Beurteilungsmaßstab zugrunde. In dem Krankenhausplanes NRW 2015 sei unter Abschnitt 2.2.2.4 ausgeführt, dass gerade für ältere und hochbetagte Menschen ein wohnortnahes, bedarfsgerechtes und flächendeckendes stationäres Versorgungsangebot sehr wichtig sei. Daher sei es sachgerecht und rechtlich zulässig, dass sich die Bezirksregierung bei ihrer Entscheidung von der geographischen Lage des Krankenhauses XY habe leiten lassen und maßgeblich darauf abgestellt habe, dass das Krankenhaus zentraler im östlichen Teil des Versorgungsgebiet 15 liege als die Krankenhäuser A und B. Unter der Prämisse, dass im östlichen Teil des Versorgungsgebietes 15 nur eine Abteilung für Geriatrie ausgewiesen sei, sei eine bessere Erreichbarkeit des Krankenhauses XY für die Bewohner des östlichen Teils des Versorgungsgebietes gegeben. Denn das Krankenhaus XY sei von den beiden Krankenhäusern A und B innerhalb einer Entfernung von 30 km erreichbar. Bei Ausweisung einer Geriatrie im Krankenhaus A und/oder B statt im Krankenhaus XY sei das Krankenhaus A oder B erst in einer Entfernung von über 50 km für Bewohner der jeweils anderen Städte erreichbar. Mit der besseren Erreichbarkeit habe ein objektives, leicht feststellbares und damit nachvollziehbares und vertretbares Kriterium Eingang in die Auswahlentscheidung gefunden. Die Erwägung der Bezirksregierung, der geographischen Lage des Krankenhauses XY bei der Auswahlentscheidung ein ausschlagbebendes Gewicht beizumessen, sei nicht zu beanstanden. Die wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung sei, wie § 1 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW zeige, ein wichtiges Anliegen des Gesetzgebers. Dies gelte insbesondere für die Versorgung älterer und hochbetagter Menschen, die aufgrund eingeschränkter Mobilität auf eine gute Erreichbarkeit der stationären Versorgung angewiesen seien. Wegen der spezifischen Bedürfnisse geriatrischer Patienten (Immobilität, Überforderung, besonderer Pflegebedarf) komme zudem einer sektorübergreifenden wohnortnahen Versorgung eine besondere Bedeutung zu. Dabei könne ermessensfehlerfrei berücksichtigt werden, dass ein Krankenhaus zentraler in einem Kreis gelegen sei als andere gleich geeignete Krankenhäuser.

Der Umstand, dass in den Krankenhäuser A und B im Jahre 2016 eine deutlich höhere geriatrische Fallzahl zu verzeichnen war und daraus eine bereits vorhandene Nachfragestruktur für die Klägerinnen abzuleiten sei, führe nicht zur Rechtswidrigkeit der getroffenen Ermessensausübung. Denn der Bezirksregierung war bei Erlass des Bescheides die Fallzahl im Bereich des OPS 8-550 in allen Krankenhäusern des Versorgungsgebietes bekannt. Wie die Bezirksregierung zudem zutreffend ausgeführt habe, konnte die Auswahlentscheidung nicht allein auf die bisher erbrachten geriatrischen Fallzahlen gestützt werden.

Das von dem Krankenhaus XY vorgelegte Konzept zum beabsichtigten Nachweis eines Versorgungsverbundes genüge den maßgeblichen Anforderungen. Im Fall eines erst geplanten Krankenhauses oder einer konzipierten Fachabteilung müssten hinreichend konkretisierte Pläne vorgelegt werden, aus denen sich insbesondere die Zahl der zu beschäftigenden Fachärzte und anderen Ärzte im Verhältnis zur geplanten Bettenzahl und die weitere personelle sowie räumliche und medizinisch-technische Ausstattung ergeben, wobei die abschließende Klärung von Einzelfragen noch ausstehen könne. Die Unsicherheit bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit, die sich daraus ergäbe, dass in diesen Fällen nicht mehr als ein noch zu realisierendes Konzept vorliege, gehe aber zulasten des neuen Krankenhauses. Je mehr es nur als Konzept vorhanden sei, also sich noch im laufenden Betrieb befinde, desto größer sei die ihm obliegende Nachweislast. Nach diesem Maßstab reiche das von dem Krankenhaus XY im Verwaltungsverfahren vorgelegte Konzept des beabsichtigten geriatrischen Versorgungsverbundes im Zeitpunkt der Ermessensbetätigung der Bezirksregierung aus. Die Beurteilung, die Pläne seien hinreichend konkretisiert, um zukünftig den Anforderungen des Krankenhausplanes gerecht zu werden, unterläge keinen Ermessensfehlern. Soweit die Anforderungen des Krankenhausplanes hinsichtlich regionaler Kooperationen zukünftig dauerhaft nicht eingehalten würden, wäre die Bezirksregierung jedoch zum entsprechenden Einschreiten und gegebenenfalls zur Herausnahme der Abteilung aus dem Krankenhausplan angehalten.

Die Urteile sind noch nicht bestandskräftig.

22.07.2019: Spahn will ambulante Notfallversorgung reformieren

Dazu will er die Rufnummern 112 und 116117 zusammenlegen, in einigen Krankenhäusern „integrierte Notfallzentren“ einrichten, die zentrale Anlaufstelle sein sollen und der Rettungsdienst soll künftig ein eigenständiger medizinischer Leistungsbereich sein. Gut gemeint, aber nicht gut umgesetzt. Portalpraxen gibt es nach dem Willen des Gesetzesgebers schon. Natürlich könnte man dies in der Realität noch ausbauen. Aber dem Kind einen neuen Namen zu geben und dies als Reform zu verkaufen, die die Lösung aller Probleme bringen soll, halte ich für Augenwischerei. Eine Überarbeitung der Regelungen des Rettungsdienstes sind sicherlich in Teilen sinnvoll. Allerdings wird nicht deutlich, wie dies die Notfallambulanzen entlasten soll.

10.07.2019: BSG-Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Prüfung von Krankenhausrechnungen laut BVerfG verfassungsgemäß

Seit Einführung des Fallpauschalensystems im Bereich der stationären Versorgung ist die Zahl der Streitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhausträgern stetig gestiegen. Der Gesetzgeber hat durch verschiedene Maßnahmen versucht, hier begrenzend einzugreifen. Seit 2014 hat das Bundessozialgericht (BSG) die Auffassung vertreten, in § 275 Abs. 1c SGB V sei eine Kompetenz der Krankenkassen zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnungen hineinzulesen. Trotz heftiger Kritik hat das Bundessozialgericht an dieser Auffassung festgehalten. Zum 01.01.2016 änderte der Gesetzgeber § 275 Abs. 1c SGB V, so dass es nur noch um die davor liegenden Zeiträume geht.

Das Bundesverfassungsgericht hat sich mit den Verfassungsbeschwerden verschiedener Krankenhausträger befasst. Es sah die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung jedoch nicht als überschritten an. Das Rechtsstaatsprinzip decke die Anwendung und Auslegung der Gesetze durch die Gerichte, soweit sich diese in Grenzen vertretbarer Auslegung bewegen. Dies schließe richterliche Rechtsfortbildung nicht aus, die traditionell zu den Aufgaben der Rechtsprechung gehöre. Es bleibe dem Gesetzgeber unbenommen, in unerwünschte Rechtsentwicklungen korrigierend einzugreifen. Die Anwendung des einfachen Rechts obliege den Fachgerichten; das BVerfG kontrolliere nur, ob die rechtsfortbildende Auslegung die gesetzgeberische Grundentscheidung und deren Ziele respektiere und ob sie den anerkannten Methoden der Gesetzesauslegung folge. Insbesondere müssten die Gerichte die gesetzgeberische Grundentscheidung respektieren und den Willen des Gesetzgebers möglichst zuverlässig zur Geltung bringen.

Die angegriffene Rechtsprechung des BSG überschreite diese Grenzen noch nicht. Einfachrechtlich wäre zwar ein anderes Verständnis der maßgeblichen Vorschriften vertretbar, wenn nicht sogar naheliegend. Dies führe aber nicht zur Verfassungswidrigkeit der angegriffenen Entscheidungen. Es sei gut vertretbar, die durch § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V geregelte Prüfung an das Vorliegen von Auffälligkeiten zu binden. Dem Wortlaut, der nur vorgebe, wann die Krankenkasse ein Gutachten des MDK einholen müsse, sei nicht zu entnehmen, dass alle denkbaren Abrechnungsprüfungen der Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V unterworfen seien. Die vom BSG vorgenommene Differenzierung könne dem Wortlaut entnommen werden, da sich die dort genannten „Auffälligkeiten“ auf die Notwendigkeit der stationären Behandlung und ihren Umfang beziehen; in diesen Fällen sei schon wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots eine Prüfung erforderlich. Auch historisch seien dies die primären Fälle von Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gewesen. Auch wenn in § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V auch die „Abrechnung“ angesprochen werde, könne dies zwar gegen die Auslegung des BSG angeführt werden; dessen Auslegung werde wegen der verschiedenen Argumente aber nicht unvertretbar.

28.06.2019: DSGVO -Datenschutzbeauftragter künftig erst ab 20 Mitarbeitern nötig

Der Bundestag hat Änderungen der DSGVO und des Bundesdatenschutzgesetztes zugestimmt. Ein Datenschutzbeauftragter soll künftig erst ab einer Schwelle von zwanzig Mitarbeitern verpflichtend sein. Bisher galt, dass bei zehn Mitarbeitern schon ein Datenschutzbeauftragter bestellt werden musste. Dadurch sollen kleinere Unternehmen entlastet werden. Der Bundesrat muss noch zustimmen.

18.06.2019: Persönliche Ermächtigung für konsiliarische Leistungen oder vorstationär abrechnen?

Gegenstand persönlicher Ermächtigungen ist zuweilen die konsiliarische Beratung. Dabei wird bei dem Antrag auf Erteilung der Ermächtigung seitens der Zulassungsausschüsse teilweise eingewandt, dies gehöre in den vorstationären Bereich, der zuweisende Vertragsarzt könne eine Einweisung ausstellen statt einer Überweisung. Diese Argumentation beruht auf einer Verkennung der Rechtslage.

Der Vertragsarzt kann nach § 24 BMV-Ä eine Überweisung zur ambulanten Auftragsleistung, Konsiliaruntersuchung, zur Mitbehandlung oder zur Weiterbehandlung ausstellen, wenn die ambulante Therapie und Diagnostik noch nicht ausgeschöpft sind. Nach § 73 Abs. 2 Nr. 7, Abs. 4 SGB V kann der Vertragsarzt Krankenhausbehandlung verordnen (Einweisung), wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen.

Der Krankenhausarzt ist an die Einweisung nicht gebunden. Kommt er, anders als der Vertragsarzt, zu dem Schluss, dass die ambulante Therapie und Diagnostik noch nicht ausgeschöpft sind, ist der Patient an zur weiteren Diagnostik den ambulanten Versorgungsbereich zurückzuverweisen. Zu unterscheiden sind die Fälle, in denen sich der Vertragsarzt irrt von den Fällen, in denen der Vertragsarzt sich nicht sicher ist und eine Zweitmeinung benötigt. In diesen Fällen kann er nicht ins Blaue hinein eine Einweisung ausstellen, um eine Zweitmeinung durch einen Krankenhausarzt zu erhalten Aus diesem Grunde ist an dieser Stelle ggf. eine Ermächtigung notwendig, wenn die Zweitmeinung nicht durch einen anderen niedergelassenen Facharzt erbracht werden kann.

05.06.2019: GOP 33076 EBM neben der GOP 33072 EBM abrechenbar?

Mit der in der Überschrift formulierten Frage hatte sich das Bundessozialgericht am 16.05.2019 unter dem Aktenzeichen B 6 KA 16/17 R zu beschäftigen. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung hatte die durch den Vertragsarzt mehrfach abgerechnete GOP 33076 lediglich zweimal vergütet und im Übrigen gestrichen, da diese Leistung ihrer Auffassung nach nicht neben der GOP 33072 berechnungsfähig sei.

Das Bundessozialgericht entschied, dass die Leistungen der GOP 33076 EBM in der Leistung der GOP 33072 EBM enthalten sei, soweit beide Untersuchungen die Venen der Extremitäten betreffen. Der Ausschluss greife jedoch dann nicht, wenn das neben dem B-Mode-Verfahren eingesetzte Duplex-Verfahren die Arterien betreffe. Dass die Abrechnung einer Duplexsonographie der Venen nach der GOP 33072 EBM eine Abrechnung der GOP 33076 EBM in derselben Sitzung ausschließt, ergebe sich aus Abschnitt I Nr. 2.1.3 Abs. 2 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM. Danach sei eine Gebührenordnungsposition nicht berechnungsfähig, wenn deren obligate und - sofern vorhanden - fakultative Leistungsinhalte vollständig Bestandteil einer anderen berechneten Gebührenordnungsposition sind.

Die Leistungsinhalte der GOP 33076 EBM gingen jedenfalls dann vollständig in den Leistungsinhalten der GOP 33072 EBM auf, wenn die Untersuchung an Venen der Extremitäten durchgeführt werde. Jede "Vene einer Extremität" im Sinne der GOP 33076 EBM sei ein "extremitätenentsorgendes Gefäß" im Sinne der GOP 33072 EBM. Jede Darstellung der Echoimpulse im "B-Mode-Verfahren" im Sinne der GOP 33076 EBM erfülle dann, wenn in derselben Sitzung noch ein weiteres Ultraschallverfahren (z.B. Doppler-Verfahren) angewandt wird, die Anforderung an eine sonographische Untersuchung mittels Duplex-Verfahren im Sinne der GOP 33072 EBM. Nach dem Wortlaut "Duplex-Verfahren" in der GOP 33072 EBM (duplex = doppelt) sei davon auszugehen, dass die Leistungslegende die gleichzeitige Durchführung zweier (beliebiger) sonographischer Verfahren erfordere. Dementsprechend werde technisch unter dem Begriff der Duplexsonographie im Allgemeinen die gleichzeitige Durchführung zweier Verfahren (B-Mode und M-Mode, B-Mode und Farbkodierung, M-Mode und Farbkodierung usw.) verstanden und im Besonderen das Ultraschallverfahren, bei dem mit einem Schallkopf sowohl ein B-Bild zur Erfassung der Weichteilstrukturen als auch ein Dopplerspektrum zur Erfassung von Blutströmen gewonnen werden kann. Beschrieben werde das Duplexverfahren auch als Kombination von Impulsechoverfahren (B-Bild) und Dopplerverfahren zur gleichzeitigen Untersuchung der Weichteilstrukturen und des Blutstroms.

Der Abrechnungsausschluss beziehe sich jedoch nur auf die Untersuchung der Venen in einer Sitzung. Nicht ausgeschlossen sei die Abrechnung beider GOP nebeneinander in den Fällen, in denen mittels B-Mode-Verfahren ausschließlich die Venen und mittels Duplex-Verfahren ausschließlich Arterien der Extremitäten untersucht werden. Eine solche besondere Konstellation müsse vom Arzt im Einzelfall dargelegt werden.

Welche Fallkonstellation in dem betreffendem Klageverfahren vorgelegen hat, konnte das Gericht nicht feststellen. Daher wurde das Verfahren zur weitern Sachverhaltsaufklärung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

01.06.2019: Jobsharing-Obergrenze und Plausibilitätsprüfung – doppelt bestraft?

Mit Urteil vom 13.02.2019, B 6 KA 58/17 R hatte sich das Bundessozialgericht mit einem Falle einer Vertragsärztin auseinanderzusetzen, die sowohl durch eine Überschreitung der Jobsharing-Obergrenze als auch durch eine Honorarkürzung im Rahmen der Plausibilitätsprüfung benachteiligt wurde. Die Kassenärztliche Vereinigung hatte bei der Honorarrückforderung im Rahmen der Plausibilitätsprüfung die Überschreitung der Jobsharing-Obergrenzen zwar anteilig berücksichtigt. Dabei wurde der prozentuale Anteil der auf der Überschreitung der Jobsharing-Obergrenze beruhenden Rückforderung am Gesamthonorar ermittelt und dieser Anteil bei der jeweiligen Gebührenposition als Abschlag berücksichtigt. Die klagende Vertragsärztin forderte jedoch eine volle Berücksichtigung der Überschreitung der Jobsharing Obergrenze, nicht nur eine anteilige Berücksichtigung.

Das Bundessozialgericht vertrat nun die Auffassung, dass die Berechnung der Honorarrückforderung durch die Kassenärztliche Vereinigung nicht zu beanstanden sei. Ausgangspunkt der Berechnung des Umfangs einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung sei § 106a Abs 2 S 6 SGB V alter Fassung. Danach sei bei den "Prüfungen" von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen.

Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V alter Fassung habe der Senat bereits entschieden, dass die Honorarbegrenzung durch das Praxisbudget und der daraus folgende praxisindividuelle Punktwert im Falle einer Honorarkürzung nicht neu zu berechnen seien, dass vielmehr auf der Grundlage derjenigen Festlegungen, die anhand des zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumens erfolgten, auch die Honorarkürzung und -rückforderung bestimmt werden. Diese Grundsätze, nach denen kein Raum für eine Neufestlegung der Anerkennungsquote anhand des durch sachlich-rechnerische Korrektur verminderten Abrechnungsvolumens sei, gelten für alle Arten sachlich-rechnerischer Richtigstellungen. Demnach sei gleichermaßen bei Honorarkürzungen wegen Unwirtschaftlichkeit und bei nachträglichen - wie vorliegend - sowie vorgängigen (sog. quartalsgleichen) Honorarkorrekturen aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellungen bei der Bemessung des Richtigstellungsbetrages an das ursprünglich angeforderte Punktzahlvolumen anzuknüpfen. Den Arzt an seiner Honoraranforderung festzuhalten, sei auch deshalb folgerichtig, weil er mit der sog. Abrechnungssammelerklärung, die er seiner Honoraranforderung beifüge, die von ihm eingereichte Honoraranforderung ausdrücklich für zutreffend erkläre.

Auch die Jobsharing-Obergrenze sei eine "honorarwirksame Begrenzungsregelung" in diesem Sinne, die bei der Berechnung von Kürzungen als Folge unrichtiger Abrechnung grundsätzlich außer Betracht bleiben müsse.

16.05.2019: KHANR-VZ-Vereinbarung veröffentlicht

Die Vereinbarung gemäß § 293 Abs. 7 SGB V über ein bundesweites Verzeichnis aller in den nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern und ihren Ambulanzen tätigen Ärzte (KHANR-VZ Vereinbarung) steht unter https://www.kbv.de/media/sp/KHANR_Vereinbarung.pdf zum Abruf zur Verfügung.

Wichtig: Jeder Arzt benötigt nur eine LANR. Diese gilt sowohl im ambulanten als auch im stationären Sektor, d.h. Vertragsärzte, die belegärztliche Leistungen an einem Krankenhaus erbringen, benötigen keine neue LANR für die stationäre Tätigkeit.

03.05.2019: Maßgebliche Prüfzeit für die Plausibilitätsprüfung

Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung wird man zunächst mit den Begriffen „Tagesprofile“ und „Quartalsprofile“, zusammengefasst unter dem Begriff "Zeitprofile" konfrontiert. Diese Profile werden anhand der abgerechneten Leistungen auf Basis der im Anhang 3 zum EBM für die jeweilige GOP angegebenen Zeit berechnet. In die Tagesprofile werden die Leistungen einbezogen, für die im Anhang 3 des EBM in der Spalte Prüfzeit eine Zeit hinterlegt ist und die in der letzten Spalte als für das Tagesprofil geeignet aufgeführt sind. Das Aufgreifkriterium für das Tagesprofil ist überschritten, wenn an 3 Tagen für mehr als 12 Stunden Leistungen zur Abrechnung gebracht werden. In das Quartalsprofil werden alle Leistungen einbezogen, für die im Anhang 3 eine Zeit hinterlegt ist und die in der letzten Spalte für das Quartalsprofil als geeignet aufgeführt sind. Im Quartalsprofil gilt das Aufgreifkriterium als überschritten, wenn bei einem vollen Versorgungsauftrag Leistungen von mehr als 780 Stunden zur Abrechnung gebracht werden. Ist ein Aufgreifkriterium erfüllt, berechtigt dies die Kassenärztliche Vereinigung zur Einleitung einer Plausibilitätsprüfung.

Das Bundessozialgericht hat sich mit Urteil vom 24.10.2018, B 6 KA 42/17 R, erneut mit dem Thema auseinandergesetzt. In Streit stand die Frage, ob die Überschreitung der Prüfzeiten ohne Weiteres auf die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung, hier im Fall einer Psychotherapeutin, hindeutet.

Das Bundessozialgericht bestätigte in Fortsetzung seiner bisherigen Rechtsprechung, dass aus der Überschreitung der Zeitprofile auf einen Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung geschlossen werden könne, wenn keine Gründe erkennbar seien, die die Überschreitung erklären könnten. Es handele sich bei der Honorarkorrektur um eine Schätzung. Ausgangspunkt der Schätzung durch die Kassenärztliche Vereinigung sei stets der Umstand, dass der Arzt das pro Tag oder Quartal "höchstens abrechenbare Leistungsvolumen" im Sinne des § 106a Abs 2 S 3 SGB V alter Fassung überschritten habe. Deshalb sei es nicht ausgeschlossen, dass die Kassenärztliche Vereinigung die Abrechnung des Arztes insoweit korrigiert, als die Leistungsmenge, die über die quartalsbezogene Auffälligkeitsgrenze hinaus abgerechnet worden ist, von der Honorierung ausgenommen wird. Je nach Art und Umfang der im Wege der Plausibilitätsprüfung aufgedeckten Abrechnungsfehler könne die Kürzung auch darüber hinausgehen (Kürzung bis auf den Fachgruppendurchschnitt: BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91). Wenn der Arzt die Streichung der über die Auffälligkeitsgrenze hinaus abgerechneten Leistungen als fehlerhafte Schätzung in Frage stellen wolle, müsse er Gesichtspunkte anführen, aus denen sich ergeben kann, dass sein Leistungsverhalten korrekt war, obwohl grundsätzlich die Überschreitung der Zeitgrenzen nach § 8 Abrechnungsprüfungs-Richtlinien eine Unkorrektheit der Abrechnung indiziere. Welche Gesichtspunkte die korrekte Abrechnung belegen könnten, entziehe sich einer generellen Festlegung. Je deutlicher jedenfalls die Grenzwerte für die zeitliche Implausibilität überschritten würden und je länger der Zeitraum sei, für den solche Überschreitungen festgestellt werden, desto schwieriger werde es für den betroffenen Arzt zu belegen, dass sich die Auffälligkeiten "zu seinen Gunsten erklären lassen", wie dies § 12 Abs 3 Abrechnungsprüfungs-Richtlinien grundsätzlich gestattet.

18.04.2019: Konkurrentenwiderspruch gegen persönliche Ermächtigung

Erhält ein Krankenhausarzt eine persönliche Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, können niedergelassene Vertragsärzte unter bestimmten Voraussetzungen dagegen Widerspruch erheben. Die Drittanfechtungsberechtigung setzt nach der Rechtsprechung des BSG (zum Beispiel Urteil vom 07.02.2007, B 6 KA 8/06 R) voraus, dass

1. einem Konkurrenten durch den angegriffenen Beschluss die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet wird,
2. der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber dem Status des Anfechtenden nachrangig ist, was bei Ermächtigungen gegenüber Vertragsarztsitzen der Fall ist,
3. der Anfechtende und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen erbringen.

Kürzlich konnte ich einen solchen Widerspruch eines MVZ gegen die persönliche Ermächtigung eines Krankenhausarztes erfolgreich abwehren. Der Krankenhausarzt erhielt eine Ermächtigung für verschiedene neuropädiatrische Leistungen in Bezug auf an Epilepsie erkrankten Kindern und Jugendlichen. Ein in derselben Stadt ansässiges MVZ erhob hiergegen Widerspruch und führte zur Begründung aus, es könne diese Leistungen selbst erbringen. Der Berufungsausschuss für Ärzte Bayern wies den Widerspruch zurück. Die Neuropädiaterin in dem MVZ hatte bereits eine Fallzahl von über 700 Fällen pro Quartal. Der ermächtigte Krankenhausarzt hatte in seiner Ermächtigungsambulanz in der Vergangenheit Fallzahlen von ca. 350 Fällen pro Quartal. Der Berufungsausschuss sah es als unrealistisch an, dass die Neuropädiaterin zu den bereits 700 vorhandenen Fällen weitere 350 Fälle behandeln könnte, insbesondere vor dem Hintergrund der Tatsache, dass die Durchschnittsfallzahl der Neuropädiater bei ca. 900 Fällen pro Quartal liege. Es handele sich dabei um chronisch kranke Kinder, die einen speziellen Versorgungsbedarf hätten. Diese Fälle seien besonders aufwendig. Hier müsse eine Versorgung konkret zeitnah ermöglicht werden, was nach Auffassung des Berufungsausschusses in dem MVZ nicht gewährleistet werden könnte. Die befragten Praxen hatten alle, bis auf das MVZ, die Verlängerung der Ermächtigung befürwortet.

In solchen Fällen ist es zu empfehlen, sich bereits im Widerspruchsverfahren anwaltlich vertreten zu lassen. Denn diese besondere Dreieckskonstellation birgt einige Tücken. So hat zum Beispiel der Widerspruch des niedergelassenen Vertragsarztes aufschiebende Wirkung, das heißt, der Ermächtigungsbescheid des Krankenhausarztes wird mit Eingang des Widerspruchs außer Kraft gesetzt, sodass der Krankenhausarzt seine Tätigkeit in der Ermächtigungsambulanz sofort einstellen muss, bis das Widerspruchsverfahren abgeschlossen ist.

10.04.2019: Rückforderung Umsatzsteuer auf Zytostatika

Das Bundessozialgericht hat sich gestern in dem Verfahren unter dem Aktenzeichen B 1 KR 5/19 R mit der Frage beschäftigt, ob Krankenhäuser Zahlungen für Umsatzsteuer auf Arzneimittelzubereitungen an Krankenkassen erstatten müssen.

Auslöser der Problematik war ein Urteil des Bundesfinanzhofs vom 24.09.2014, -V R 19/11-. Bis zu diesem Zeitpunkt nahmen sowohl Krankenhäuser als auch die Steuerverwaltungen an, dass individuell hergestellte Arzneimittelzubereitungen für die ambulante Behandlung im Krankenhaus der Umsatzsteuer unterliegen. Der Bundesfinanzhof entschied jedoch, die Abgabe von Zytostatika sei umsatzsteuerfrei. Dem folgte das Bundesministerium der Finanzen für Arzneimittelzubereitungen auch für die Vergangenheit (Erlass vom 28.09.2016). Daraufhin klagten viele Krankenkassen gegen Krankenhäuser auf Erstattung der Umsatzsteuer für Zytostatika.

Das Bundessozialgericht entschied gestern zugunsten der Krankenkassen. Der Krankenkasse stehe ein vertraglicher Rückzahlungsanspruch zu, soweit die Steueranmeldungen der Beklagten noch nicht formell bestandskräftig oder jedenfalls noch abänderbar waren. Seien die maßgeblichen Steueranmeldungen nicht mehr abänderbar, beruhe der Anspruch auf einem vertraglichen Schadensersatzanspruch. Das Krankenhaus wäre jedenfalls spätestens nach dem Urteil des Bundesfinanzhofes vom 24.9.2014 verpflichtet gewesen, im Vorgriff auf mögliche Reaktionen der Steuerverwaltung innerhalb der noch laufenden Festsetzungsfrist die Abänderung zu beantragen.

04.04.2019: Notfallambulanzen - keine Gleichbehandlung für die Vergangenheit

Das Bundessozialgericht hat am 03.04.2019, B 6 KA 67/17 R eine wichtige Frage zur Vergütung ambulanter Notfälle geklärt.

Zur Vorgeschichte: 2008 bis 2014 sah der EBM die sogenannten Besuchsbereitschaftspauschalen nach den GOP 01211, 01215, 01217 und 01219 vor. Diese konnten jedoch nur Vertragsärzte abrechnen, nicht Krankenhäuser bei gleicher Leistung. Das Bundessozialgericht hatte in zwei Revisionsverfahren unter den Aktenzeichen B 6 KA 3/12 R und B 6 KA 4/12 R mit Urteil vom 12.12.2012 festgestellt, dass der generelle Ausschluss der Krankenhäuser von der Berechnung der Zusatzpauschalen gegen den Gleichheitsgrundsatz verstößt und rechtswidrig ist. Die Leistungen der Krankenhäuser in der Notfallambulanz seien nach ständiger Rechtsprechung des Senats grundsätzlich ebenso zu vergüten, wie diejenigen der Vertragsärzte. Ausnahmen davon bedürften zwingender Gründe, die hier nicht gegeben seien.

Daraufhin wurde dem EBM im Dezember 2014 – also erst zwei Jahre später - geändert. Die Besuchsbereitschaftspauschalen wurden vollständig gestrichen, die Grundpauschale 01210 in die neue GOP 01210 und 01212 aufgeteilt und in der Bewertung angehoben. Nach der Neuregelung bestand keine Ungleichbehandlung mehr zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten. Für den Zeitraum bis 2014 blieb es jedoch bei einer faktischen Ungleichbehandlung, die dadurch entstand, dass Vertragsärzte 2008 bis 2014 die Besuchsbereitschaftspauschalen abgerechnet hatten und Krankenhäuser eben nicht. Viele Krankenhäuser wehrten sich dagegen und verlangen die Nachvergütung der Besuchsbereitschaftspauschalen für 2008 bis 2014.

Das BSG entschied gestern, dass Krankenhäuser eine solche Nachvergütung nicht verlangen könnten. Die schriftlichen Urteilsgründe sind mit Spannung zu erwarten.

In dem Terminsbericht heißt es immerhin: Um aber eine faktische Benachteiligung für die Vergangenheit soweit wie möglich zu begrenzen, stellt der Senat für künftige Streitfälle zu Gleichheitsverstößen bei der Notdienstvergütung klar, dass der Bewertungsausschuss nach der bestandskräftigen gerichtlichen Feststellung des Gleichheitsverstoßes durch EBM-Ä-Regelungen innerhalb eines Jahres - ab dem Ende des Quartals, in dem das Urteil den Beteiligten zugestellt worden ist – eine Neuregelung (auch) für die Vergangenheit schaffen muss. Zudem sind die KÄVen ab diesem Zeitpunkt verpflichtet, die Honorarbescheide gegenüber den Angehörigen der begünstigten Gruppe mit einem Vorbehalt zu versehen, der es ermöglicht, die Vergütungsansprüche für die Zeit bis zur Neuregelung auf das Niveau abzusenken, dass sich (rückwirkend) nach Inkrafttreten der Neuregelung ergibt.

Auch das BSG scheint begriffen zu haben, dass der Bewertungsausschuss als EBM-Normgeber Notfallambulanzen trotz der klaren Rechtsprechung des BSG immer wieder bewusst benachteiligt und auf die Entscheidungen des BSG nur zögerlich reagiert. Für die Zukunft muss der EBM also innerhalb eines Jahres geändert und auch eine Regelung für die Vergangenheit gefunden werden.

01.04.2019: Rahmenvertrag zum Entlassmanagement von stationären medizinischen Rehabilitationseinrichtungen nach §§ 40 Abs. 2 Satz 6 und 41 Abs. 1 Satz 4 in Verbindung mit 39 Abs. 1a SGB V für Rehabilitanden der gesetzlichen Krankenversicherung (Rahmenvertrag Entlassmanagement-Reha)

Wie bereits berichtet haben sich die Vertragspartner nun auf einen Rahmenvertrag für stationäre Reha-Einrichtungen geeinigt. Der Rahmenvertrag, der zum 01.02.2019 in Kraft getreten ist, enthält im Wesentlichen folgende Reglungen:

1. Der Rehabilitand ist über die Ziele und die Durchführung des Entlassmanagements schriftlich zu informieren.

2. Es ist eine Einwilligung des Rehabilitanden in die Durchführung des Entlassmanagements notwendig. Die Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Gegebenenfalls ist der gesetzliche Vertreter oder der Bevollmächtigte des Rehabilitanden zu informieren und dessen Einwilligung schriftlich einzuholen. Fraglich ist, ob die Einwilligung schriftlich erfolgen muss. Nur bei dem gesetzlichen Vertreter oder Bevollmächtigten sieht § 4 des Rahmenvertrages dem Wortlaut nach eine schriftliche Einwilligung voraus. Weiterhin heißt es in § 4 Abs. 4 des Rahmenvertrages, dass es in der Patientenakte zu dokumentieren ist, wenn der Patient NICHT in das Entlassmanagement einwilligt. Die Einwilligung selbst muss also nicht schriftlich erfolgen. Aus Gründen der Beweisbarkeit ist dies jedoch sinnvoll.

3. Der Patient soll bezüglich der Durchführung des Entlassmanagements beraten werden.

4. Es soll eine Entlassplanung stattfinden. Die Rehabilitationseinrichtung hat rechtzeitig vor der geplanten Entlassung mit der Entlassplanung und deren Umsetzung zu beginnen, damit die notwendigen Maßnahmen ohne Verzögerung eingeleitet und Versorgungslücken möglichst vermieden werden können. Bei der Entlassplanung ist der voraussichtliche medizinische und/oder pflegerische Versorgungsbedarf im Anschluss an die Rehabilitation zu ermitteln. Die Entlassplanung ist spätestens am Tag vor der Entlassung zu überprüfen und abzuschließen.

5. Die Rehabilitationseinrichtung leitet ggf. mit Unterstützung der Krankenkasse und der Pflegekasse die erforderliche medizinische und/oder pflegerische Versorgung des Rehabilitanden im Anschluss an die Rehabilitation ein. Der Rehabilitand und ggf. dessen Angehöriger/Bezugsperson sind in den Prozess der Anschlussversorgung einzubeziehen. Zu den einzuleitenden Maßnahmen der Anschlussversorgung gehört unter Berücksichtigung des individuellen Unterstützungsbedarfs (vgl. § 3 Abs. 1 Satz 3) die frühzeitige Vereinbarung von Terminen mit den für die weitere Behandlung erforderlichen Ärzten sowie anderen für die Versorgung des Rehabilitanden erforderlichen Leistungserbringern, z. B. Physio- oder Ergotherapeuten und Pflegediensten. Dazu gehört bei Bedarf auch das notwendige Gespräch eines Arztes der Rehabilitationseinrichtung mit dem niedergelassenen Vertragsarzt. Ist die direkte Terminfindung zur Weiterbehandlung bei einem niedergelassenen Arzt nicht möglich, so nimmt die Rehabilitationseinrichtung Kontakt zur Krankenkasse auf, die den Rehabilitanden bei der Terminfindung unterstützt. Zu beachten ist dabei immer die freie Arzt- bzw. Therapeutenwahl des Patienten.

6. Stellen sich während der Rehabilitation begründete Anhaltspunkte heraus, dass der Rehabilitand von Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI bedroht ist, unterstützt die Rehabilitationseinrichtung ihn bei der Beantragung von Pflegeleistungen und nimmt Kontakt mit der Pflegekasse auf, damit diese die Begutachtung einleitet.

7. Erkennt die Rehabilitationseinrichtung im Laufe der Rehabilitation, dass der Rehabilitand einen Bedarf an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und/oder Leistungen zur sozialen Teilhabe hat, informiert sie ihn darüber und ermutigt ihn zur Beantragung dieser Leistungen. Dabei bietet sie ihre Unterstützung bei der Antragstellung an. Sie bietet dem Rehabilitanden ferner die Vermittlung eines Beratungsgespräches mit dem voraussichtlich zuständigen Rehabilitationsträger oder mit einer Beratungsstelle für die ergänzende unabhängige Teilhabeberatung an.

8. Soweit dies für den Versicherten unmittelbar nach Entlassung erforderlich ist, können Verordnungen ausgestellt werden für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie. Bei allen verordneten Leistungen ist das Recht des Rehabilitanden auf freie Wahl des Leistungserbringers sowie § 128 SGB V zu beachten, es sei denn, anderweitige gesetzliche Regelungen stehen dem entgegen (z. B. §§ 124 SGB V, 127 SGB V). Der Rehabilitand ist ausdrücklich auf das Recht der freien Wahl des Leistungserbringers hinzuweisen. Eine Bevorzugung eines Anbieters ist nicht statthaft. Vereinbarungen oder Absprachen zwischen Rehabilitationseinrichtungen und Apotheken oder sonstigen Leistungserbringern veranlasster Leistungen, die auf eine Zuweisung von Rehabilitanden abzielen, sind unzulässig.

9. Soweit dies für die unmittelbar im Anschluss an die Rehabilitation folgende Versorgung des Rehabilitanden notwendig ist, kann die Feststellung und Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit durch den behandelnden Arzt der Rehabilitationseinrichtung erfolgen.

10. Die Rehabilitationseinrichtung erstellt für jeden Rehabilitanden einen Entlassungsbericht mit der Kennzeichnung „vorläufiger“ oder „endgültiger“ Entlassungsbericht. § 13 Abs. 2 des Rahmenvertrages gibt den Mindestinhalt vor.

Fazit: Der Rahmenvertrag enthält viele Parallelen zum Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. Insbesondere werden den Leistungserbringern weitreichende Beratungs- und Organisationspflichten auferlegt. Anderseits soll der Patient auf die freie Arztwahl hingewiesen werden. Gemeinsam haben beide Rahmenverträge auch, dass insbesondere Arznei-, Heil- und Hilfsmittel verordnet werden können. Der Rahmenvertrag für Krankenhäuser enthält jedoch strengere Regelungen. Zum Beispiel darf grundsätzlich nur am Entlasstag verordnet werden. Eine solche Regelung findet sich im Rahmenvertrag-Reha nicht. Hier heißt es nur in § 10 Abs. 1 lediglich, das Verordnungsrecht sei entsprechend den Erfordernissen des Entlassmanagements geregelt und somit für einen eingeschränkten Zeitraum zugelassen.

20.03.2019: Einordnung einer ICM-Station in den OPS

Das Bayerisches Landessozialgericht hat mit Urteil vom 15.02.2019 – L 4 KR 326/17 – entschieden, dass es sich bei den in den OPS verwendeten Begriffen „Intensivstation“ sowie „Intermediate-Care-Station“ (ICM-Station) nicht um genau definierte Begriffe, sondern um lediglich nicht-technische Begriffe handelt. Auch aus der Definition der IMC-Station durch die Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) ergebe sich, dass die Übergänge zwischen der IMC- und der Intensivstation fließend sind. Für die Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung im Sinne des OPS-Kodes 8-980 sei auf den konkreten Einzelfall, insbesondere die organisatorische, apparative und personelle Struktur der jeweiligen IMC-Station, abzustellen.

19.03.2019: Kodierung der Nebendiagnose bei versehentlich aufgetretener intraoperativer Verletzung nach dem ICD-10-GM

Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hat mit Urteil vom 07.02.2019 – L 5 KR 165/17 –, entschieden, dass eine intraoperativ versehentlich aufgetretene Verletzung nicht mit einem Kode aus der Kategorie T80 - T88 zu verschlüsseln ist, wenn die Verletzung spezifischer mit einem Kode einer anderen Kategorie (hier: S27.6) in Kombination mit einem Sekundär-Diagnoseschlüssel (hier: Y69!) angegeben werden kann.

Die Patientin wurde in dem klagenden Krankenhaus aufgrund eines Nebennierenrindenkarzinoms behandelt. Intraoperativ wurde versehentlich die Pleura (Brustfell) eröffnet und sogleich wieder durch eine Naht verschlossen. Die Klägerin stellte der Beklagten mit Rechnung vom 21.11.2014 für den stationären Aufenthalt insgesamt 11.699,84 € (DRG K09A: Andere Prozeduren bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten mit hochkomplexem Eingriff oder mit bestimmtem Eingriff und Alter < 7 Jahre oder äußerst schwere CC) in Rechnung. Dabei wurde unter anderem die Nebendiagnose T81.2 (Versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert) abgerechnet. Der MDK vertrat die Auffassung, dass die Verletzung der Pleura mit dem Kode S27.6 (Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter intrathorakaler Organe, Verletzung der Pleura) spezifischer kodiert werden könnte. Der Einschätzung des MDK widersprach die Klägerin. Zwar handele es sich letztendlich um eine „Verletzung“ der Pleura, der seitens des Krankenhauses gewählte Kode bilde die Störung insgesamt jedoch spezifischer ab. Dieser Kode spiegele wieder, dass es sich um eine Komplikation bei einem Eingriff (Kapitelüberschrift) und um eine intraoperativ aufgetretene Verletzung handele, die versehentlich entstanden sei und es sich um eine Risswunde handele. Der MDK führte daraufhin nochmals aus, dass durch den Kode S27.6 nicht nur die Verletzung abgebildet werde, sondern auch der Ort der Komplikation, nämlich die Pleura. Daher sei dieser Kode spezifischer als der Kode T81.2. Eine Doppelkodierung mittels T81.2 und S27.6 sei in den Deutschen Kodierrichtlinien(DKR) nicht beschrieben.


Das Sozialgericht Mainz gab dem Krankenhaus recht und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung des streitiges Betrages. Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hob das Urteil auf die Berufung der Krankenkasse hin wieder auf. Die Klägerin dürfe nach den Vorgaben für die Kodierung von Nebendiagnosen die Verletzung der Pleura als Nebendiagnose kodieren, entgegen ihrer Ansicht indes nicht – weder allein noch in Kombination mit dem Kode S27.6 - mit dem Kode T81.2. Die DKR bestimmten, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zu der Hauptdiagnose zu kodieren sei. In diesem Sinne definiere die DKR 2014 in Abschnitt D002f die Hauptdiagnose und unter D003d die Nebendiagnose. Eine Nebendiagnose sei danach: „Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.“ Weiter sei in vorgenannter Regelung bestimmt, dass „für Kodierungszwecke ... Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden“ müssen, „die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.“ Auch die Nebendiagnosen sei - wie im Falle der Hauptdiagnosen nach DKR 2014 D002f ausdrücklich angeordnet - "nach Analyse" zu kodieren, also nach Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes. Hierbei seien vor dem Ende des stationären Aufenthalts erhobene Befunde einzubeziehen, deren Auswertung erst später eingingen. Die Maßgeblichkeit des Erkenntnishorizonts "nach Analyse" folge aus dem Zusammenhang der Neben- mit der Hauptdiagnose. Nach diesen Vorgaben sei die intraoperativ aufgetretene Verletzung der Pleura als Nebendiagnose zu kodieren. Die Verletzung sei mit einer Naht versorgt worden und habe sich damit auf das Versorgungsgeschehen ausgewirkt. Entgegen der Einschätzung der Klägerin sei jedoch nicht der Kode T81.2, sondern der Kode S27.6 – in Kombination mit dem Kode Y69! - zu wählen gewesen, da dieser spezieller sei als der nur subsidiär zu verwendende Kode T81.2.

21.02.2019: Kündigung des Chefarztes eines katholischen Krankenhauses wegen Wiederheirat unwirksam

Das Bundesarbeitsgericht (BAG) hat mit Urteil vom 20. Februar 2019 - 2 AZR 746/14 – entschieden, dass die Kündigung eines Chefarztes wegen Wiederheirat unwirksam ist. Der Dienstvertrag zwischen dem katholischen Krankenhaus und dem katholischen Chefarzt wurde unter Zugrundelegung der vom Erzbischof von Köln erlassenen Grundordnung des kirchlichen Dienstes im Rahmen kirchlicher Arbeitsverhältnisse vom 23. September 1993 (GrO 1993) geschlossen. Dort hieß es in Art. 5 Abs. 2 GrO 1993, es handele sich beim Abschluss einer nach dem Glaubensverständnis und der Rechtsordnung der Kirche ungültigen Ehe um einen schwerwiegenden Loyalitätsverstoß, der eine Kündigung rechtfertigen konnte. Als der Chefarzt ein zweites mal standesamtlich heiratet, sprach das Krankenhaus die Kündigung aus. Hiergegen erhob der Chefarzt eine Kündigungsschutzklage.

Die Vorinstanzen gaben der Klage statt. Das Krankenhaus ging in die Revision, hatte dabei jedoch keinen Erfolg. Auch das BAG sah die Kündigung als unwirksam an. Mit seiner Wiederverheiratung verletze der Chefarzt weder eine wirksam vereinbarte Loyalitätspflicht noch eine berechtigte Loyalitätserwartung der Beklagten. Die Vereinbarung im Dienstvertrag der Parteien, mit der die GrO 1993 in Bezug genommen wurde, sei gem. § 7 Abs. 2 AGG unwirksam, soweit dadurch das Leben in kirchlich ungültiger Ehe als schwerwiegender Loyalitätsverstoß bestimmt sei. Diese Regelung benachteilige den klagenden Chefarzt gegenüber nicht der katholischen Kirche angehörenden leitenden Mitarbeitern wegen seiner Religionszugehörigkeit und damit wegen eines in § 1 AGG genannten Grundes, ohne dass dies nach § 9 Abs. 2 AGG gerechtfertigt sei. Die Loyalitätspflicht, keine nach dem Glaubensverständnis und der Rechtsordnung der katholischen Kirche ungültige Ehe zu schließen, sei im Hinblick auf die Art der Tätigkeiten des Klägers und die Umstände ihrer Ausübung keine wesentliche, rechtmäßige und gerechtfertigte berufliche Anforderung.

Entscheidend war für das BAG hier also, dass nicht-katholische Mitarbeiter, die ebenfalls wiederverheiratet waren, nicht gekündigt wurden und somit eine Ungleichbehandlung vorlag.

20.02.2019: Keine Teilung eines Arztsitzes in hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich

In einem weiteren Verfahren (B 6 KA 62/17 R) hat sich das Bundessozialgericht am 13.02.2019 mit der Frage auseinandergesetzt, ob eine Anstellungsgenehmigung zu Hälfte für den hausärztlichen und zur Hälfte für den fachärztlichen Versorgungsbereich erteilt werden kann. Die Klägerin war Trägerin eines MVZ mit einem vollen hausärztlich-internistischen und einem vollen fachärztlich-internistischen Versorgungsauftrag. Zwei angestellte Ärzte wollte sie jeweils im Umfang eines halben Versorgungsauftrags in der hausärztlichen und in der fachärztlichen Versorgung beschäftigen. Sowohl der Zulassungsausschuss als auch der beklagte Berufungsausschuss lehnten eine Anstellungsgenehmigung in der Form ab. Nach Auffassung des Bundessozialgerichts erfolgte die Ablehnung zu Recht. Die Anstellung eines Arztes auf einer halben hausärztlich-internistischen und einer halben fachärztlich-internistischen Arztstelle sei mit der gesetzlichen Zuordnung von Arztgruppen entweder zur hausärztlichen oder zur fachärztlichen Versorgung nicht vereinbar. Jedenfalls könne ein Arzt im Rahmen seines Anstellungsverhältnisses bei einem Arzt, bei einer Berufsausübungsgemeinschaft, bei einem MVZ oder ein und derselben Zulassung nur entweder hausärztlich oder fachärztlich tätig sein. Die Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung bei Zulassungen oder Anstellungsgenehmigungen werde durch die Einführung hälftiger Versorgungsaufträge nicht obsolet. Die Erfüllung der besonderen Aufgaben von Hausärzten solle nach dem Willen des Gesetzgebers nicht durch die Möglichkeit gleichzeitiger fachärztlicher Tätigkeit beeinträchtigt werden. Die schriftlichen Urteilsgründe liegen noch nicht vor.

19.02.2019: Teilnahme am Bereitschaftsdienst bei Zweigpraxis

Am 13.02.2019 hat sich das Bundessozialgericht (B 6 KA 51/17 R) mit der Frage auseinandergesetzt, ob ein Vertragsarzt mit dem Anrechnungsfaktor 1,5 zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden kann, weil er eine Zweigpraxis betreibt. Der klagende Vertragsarzt betrieb neben seinem Hauptsitz eine Zweigstelle, die örtlich einer anderen Bereitschaftsdienstgruppe zugeordnet war, als der Hauptsitz. Für den Hauptsitz wurde er mit dem Faktor 1,0 und für die Zweigpraxis zusätzlich mit dem Faktor 0,5 zum Bereitschaftsdienst herangezogen. Die Vorinstanz hatte das Vorgehen der Kassenärztlichen Vereinigung noch als rechtmäßig angesehen. Die Heranziehung des Klägers zum Bereitschaftsdienst auch in der Bereitschaftsdienstgruppe am Ort der Zweigpraxis sei vom weiten Gestaltungsspielraum der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung bei der Ausgestaltung des Bereitschaftsdienstes gedeckt. Der Kläger werde durch die Addition der Anrechnungsfaktoren nicht willkürlich benachteiligt. Mit dem Betrieb der Zweigpraxis erweitere der Kläger seinen Patientenstamm mit den daraus folgenden wirtschaftliche Vorteilen. Anders sah es das Bundessozialgericht. Der Vertragsarzt könne nicht insgesamt mit dem Faktor 1,5 zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden. Die Auferlegung einer um 50 % erhöhten Dienstpflicht sei mit dem allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG nicht vereinbar. Unstreitig sei, dass der Kläger am Bereitschaftsdienst mitwirken müsse und dass der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung bei der Ausgestaltung des Dienstes ein weiter Gestaltungsspielraum zukomme. Jedoch könnten Ärzte mit Zweigpraxen hinsichtlich des Umfangs ihrer Verpflichtung zur Teilnahme am Dienst nicht anders behandelt werden als andere Ärzte. Der Umfang des Versorgungsauftrags ändere sich durch den Betrieb einer Zweigpraxis nicht. Die schriftlichen Urteilsgründe des Urteils des Bundessozialgerichts liegen noch nicht vor.

18.02.2019: Vergütungsanspruch aufgrund unzureichender Mitwirkung nach der Prüfverfahrensvereinbarung wieder erloschen

Das Sozialgericht Marburg hat mit Gerichtsbescheid vom 02.01.2019, - S 14 KR 1/18 - entschieden, dass ein Krankenhaus keinen Vergütungsanspruch hat, wenn die vierwöchige Frist zur Übersendung der Unterlagen nach Einleitung eines Prüfverfahrens gemäß nach § 7 Abs. 2 Satz 3 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) nicht eingehalten wurde. Es könne dahingestellt bleiben, ob es sich bei § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist handele. Jedenfalls führe die Nichteinhaltung der Frist zum Vergütungsausschluss. Die Beklagte habe das Prüfverfahren ordnungsgemäß eingeleitet. Es habe sich hier um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gehandelt, auf die die PrüfvV anzuwenden sei. Die Berufung gegen diese Entscheidung ist bei dem Hessisches Landessozialgericht unter dem Aktenzeichen L 8 KR 41/19 anhängig.

15.02.2019: Abrechnungsfristen nach dem HVV gelten auch für Notfallambulanzen

Das Bundessozialgericht hat mit Beschluss vom 12.01.2018 – B 6 KA 38/18 B – klargestellt, dass eine Abrechnungsfrist, die ein Honorarverteilungsvertrag (HVV) der Kassenärztlichen Vereinigung für die Einreichung der Quartalsabrechnung bestimmt, auch für die Abrechnung der Notfallambulanzen gilt.

07.02.2019: Arztnummer im Entlassmanagement

Gemäß § 293 Abs. 7 SGB V müssen alle Ärzte, die in nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern und ihren Ambulanzen tätig sind, in den gesetzlich vorgeschriebenen Fällen (derzeit Entlassmanagement) eine Arztnummer verwenden. Seit dem 1.10.2017 wird auf den Verordnungen des Entlassmanagements in Krankenhäusern dazu übergangsweise das Arztpseudonym „4444444“ anstelle der Arztnummer verwendet. Ab dem 1.7.2019 soll das Pseudonym stufenweise durch die sogenannte persönliche Arztnummer (ANR), welche in einem bundesweiten Krankenhausarztnummernverzeichnis geführt wird, ersetzt werden. Zu diesem Zwecke wird eine zentrale ANR-Vergabestelle und ein bundesweites Verzeichnisses aller im Krankenhaus/Ambulanzen tätigen Ärzte (KHANR-VZ) eingerichtet. Krankenhäuser sind ab dem 3.6.2019 verpflichtet, die Daten der bei ihnen tätigen Ärztinnen und Ärzte an das Verzeichnis zu melden. Näheres regeln die dreiseitigen Vereinbarungen „Vereinbarung über ein bundesweites Verzeichnis aller in den nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern und ihren Ambulanzen tätigen Ärzte gemäß § 293 Abs. 7 SGB V (KHANR-VZ-Vereinbarung)“ und „Vereinbarung zur zentralen Arztnummernvergabe gemäß § 293 Absätze 4 und 7 SGB V (Vereinbarung ANRV)“.

04.02.2019 Medikationsplan für ASV-Patienten jetzt im EBM

Für das Ausstellen und Aktualisieren des Medikationsplans in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung wurden zum 01.01.2019 zwei neue Ziffern in den EBM aufgenommen.

51020 Erstellen eines Medikationsplans gemäß § 5 Abs. 3 ASV-RL
Beschreibung

Erstellen eines Medikationsplans gemäß § 5 Abs. 3 ASV-RL
Obligater Leistungsinhalt
·Erstellen und Erläuterung des Medikationsplans,
·Aushändigung des Medikationsplans in Papierform an den Patienten oder dessen Bezugs- und Betreuungspersonen,
Fakultativer Leistungsinhalt
·Übertragung des elektronischen Medikationsplans auf die elektronische Gesundheitskarte (eGK) des Patienten,
Abrechnungsbestimmung
einmal in vier Kalendervierteljahren Anmerkung

Die Gebührenordnungsposition 51020 ist im Laufe von vier Kalendervierteljahren nur von einem Arzt des ASV-Kernteams einmalig berechnungsfähig. Die Gebührenordnungsposition 51020 ist im Kalendervierteljahr nicht neben der Gebührenordnungsposition 51021 berechnungsfähig.

Gesamt (Punkte) 39
Gesamt (Euro) 4,22


Die Gebührenordnungsposition 51020 können Ärzte einmal in vier Quartalen abrechnen, wenn sie in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung einen Medikationsplan ausstellen.

51021 Anpassung des Medikationsplans und/oder des elektronischen Medikationsplans gemäß § 5 Abs. 3 ASV-RL
Beschreibung

Anpassung des Medikationsplans und/oder des elektronischen Medikationsplans gemäß § 5 Abs. 3 ASV-RL
Obligater Leistungsinhalt
·Aktualisierung, Erläuterung und Aushändigung des Medikationsplans in Papierform an den Patienten oder dessen Bezugs- und Betreuungspersonen und/oder
·Übertragung des elektronischen Medikationsplans auf die elektronische Gesundheitskarte (eGK) des Patienten oder
·Löschung des elektronischen Medikationsplans auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) des Patienten,
Abrechnungsbestimmung
einmal im Behandlungsfall

Gesamt (Punkte) 8
Gesamt (Euro) 0,87

Für die Aktualisierung des Plans wurde die GOP 51021 aufgenommen. Sie ist einmal pro Behandlungsfall berechnungsfähig.

Die Vergütung erfolgt extrabudgetär und ohne Mengenbegrenzung. Die beiden GOP ersetzen die Pseudoziffer 88514, die ASV-Ärzte bislang für diese Leistungen abgerechnet haben.

31.01.2019 Korrektur fehlerhafter Honorarabrechnungen nach strafgerichtlichem Berufsverbot

Mit Beschluss vom 24.10.2018, B 6 KA 9/18 B hat das Bundessozialgericht klar gestellt, dass Honorarberichtigungen gemäß § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V nicht auf rechnerische und gebührenordnungsmäßige Fehler beschränkt sind. Sie erfassen auch weitere Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat. Dazu gehören auch Leistungen, die ein Vertragsarzt unter Verstoß gegen ein Berufsverbot erbringt. Der Kläger hatte im Rahmen eines Strafverfahrens ein Berufsverbot erhalten. Anschließend wurde ihm auch die Zulassung entzogen. Die zuständige Kassenärztliche Vereinigung forderte Honorar für mehrere Jahre zurück, auch für einen Zeitraum, der vor der Zulassungsentziehung, jedoch nach dem Berufsverbot lag. Nach Auffassung des Bundessozialgerichts sei dies rechtmäßig. Denn auch eine Berufsverbot stelle ein Abrechnungshindernis dar und lasse die Abrechnung rechtswidrig werden. Für die Rechtmäßigkeit der Gewährung vertragsärztlichen Honorars müsse der Vertragsarzt auch materiell berechtigt sein, Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen. Die Anordnung eines vorläufigen Berufsverbots nach § 132a StPO unmittelbar zur Folge, dass die verbotene berufliche Tätigkeit ab der Bekanntmachung des anordnenden Beschlusses gegenüber dem Beschuldigten nicht mehr ausgeübt werden dürfe. Das Verbot greife unabhängig davon ein, ob außerdem die Approbation oder die Zulassung entzogen worden seien. Die Kompetenz der Strafgerichte zur Anordnung eines Berufsverbots bestehe grundsätzlich unabhängig von berufs- oder ehrengerichtlichen Eingriffsmöglichkeiten. Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung bestehe nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler. Sie erfasse auch weitere Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet habe (z.B. fachfremde Leistungen; belegärztliche Leistungen, die über die Festlegungen und Vorgaben der Landeskrankenhausplanung, insbesondere die zugelassene Bettenzahl, hinausgingen; Zulassung trotz fehlender Approbation). Für Leistungen, die ein Vertragsarzt unter Verstoß gegen ein Berufsverbot und zudem in Erfüllung des Straftatbestandes des § 145c StGB erbringe, könne nichts anderes gelten.

22.01.2019: Rahmenvertrag zum Entlassmanagement in der medizinischen Rehabilitation festgelegt

Der GKV-Spitzenverband, die Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und die Reha-Leistungserbringerverbände haben sich am 15. Januar 2019 vor dem erweiterten Bundesschiedsamt über einen Rahmenvertrag zum Entlassmanagement von stationären medizinischen Rehabilitationseinrichtungen geeinigt. Ziel des Entlassmanagements ist es, Rehabilitanden eine lückenlose medizinische beziehungsweise pflegerische Anschlussversorgung zu sichern. Weitere Informationen folgen.

18.01.2019: Ermächtigte Krankenhausärzte müssen nicht am ärztlichen Notdienst teilnehmen

Mit Urteil vom 12.12.2018 (B 6 KA 50/17 R) hat das Bundessozialgericht entschieden, dass ermächtigte Krankenhausärzte nicht verpflichtet sind, an dem von einer Kassenärztlichen Vereinigung organisierten Notdienst teilzunehmen. Die Regelung in der Bereitschaftsdienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, die seit 2013 vorsieht, dass neben niedergelassenen Vertragsärzten auch ermächtigte Krankenhausärzte am ärztlichen Notdienst teilnehmen müssen, sei rechtswidrig. Die Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Notdienst habe ihre rechtfertigende Grundlage ausschließlich in der Zulassung als Vertragsarzt. Die ermächtigten Krankenhausärzte seien jedoch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, sondern nur für bestimmte Leistungen in der ambulanten Versorgung der Versicherten ermächtigt. Die Ermächtigung stelle einen qualitativ anderen Grad der Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung dar als die Zulassung.Der angestellte Krankenhausarzt habe seine Arbeitskraft in erster Linie der stationären Behandlung der Krankenhauspatienten zu widmen. Insoweit könne er über seine Arbeitszeit nicht frei verfügen, sondern unterliege dem Direktionsrecht seines Arbeitgebers. Die ambulante Behandlung von Versicherten aufgrund der Ermächtigung sei für den Krankenhausarzt lediglich eine Nebenbeschäftigung. Er sei insoweit nicht verpflichtet, "rund um die Uhr" für die Sicherstellung der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung zur Verfügung zu stehen. Die schriftlichen Urteilsgründe liege noch nicht vor.

07.01.2019: Übersendung der Patientenakte nach Art. 15 Abs. 3 DSGVO

Teilweise wird von Patienten bzw. Patientenanwälten eine kostenlose Anfertigung einer Kopie der Patientenakte verlangt. Gestützt wird dieses Begehren auf Art. 15 Abs. 3 DSGVO. Dabei wird jedoch übersehen, dass Art. 15 DSGVO dem Betroffenen die Möglichkeit geben soll, zu überprüfen, welche personenbezogene Daten über ihn gespeichert wurden. Nur zu diesem Zwecke ist die Aktenkopie kostenlos zu fertigen. Wird die Aktenkopie begehrt, um die Akte auf Behandlungsfehler hin zu überprüfen, gilt weiterhin § 630g Abs. 2 S. 2 BGB, wonach der Patient die Kosten für die Anfertigung der Aktenkopie zu tragen hat.

05.01.2019: GOP 11513 bis zu hundertmal zu vergüten

Ein MVZ, das nicht über eine Abrechnungsgenehmigung zur Abrechnung der GOP 11514 EBM verfügte, rechnete die GOP 11513 EBM in einigen Behandlungsfällen ab, in denen die Begrenzung auf 100 Ansätze entsprechend der Leistungslegende der GOP 11513 leicht überschritten wurden. Teilweise wurden 102 oder 104 Ansätze benötigt. Dies war nicht von vornherein voraussehbar. Die Kassenärztliche Vereinigung vertrat die Auffassung, dass die Leistungsvoraussetzungen der GOP 11513 nicht erfüllt seinen und die Leistung daher vollständig nicht zu bezahlen sei. Das Sozialgericht Stuttgart vertrat mit Urteil vom 16.10.2018, S 24 KA 7255/17 jedoch die Auffassung, dass zumindest die ersten 100 Ansätze zu vergüten sind und nur ab dem 101. Ansatz ein Abrechnungsausschluss bestehe. Die Kassenärztliche Vereinigung hat Berufung erhoben.

02.01.2019: Krankenhausarzt hat Anspruch auf Erstattung der Rechtsanwaltskosten gegen den Berufungsausschuss

Der Zulassungsausschuss hatte den Verlängerungsantrag eines Krankenhausarztes auf Verlängerung seiner bestehenden Ermächtigung abgelehnt. Die Bedarfslücke sei nun durch eine in einem MVZ angestellte Ärztin ausgefüllt. Diese Ärztin hatte ihre Tätigkeit in dem MVZ jedoch nie aufgenommen und hätte die geplante Vollzeittätigkeit auch gar nicht aufnehmen können, da sie selbst noch einen vollen Versorgungsauftrag in eigener Praxis zu erfüllen hatte. Der Krankenhausarzt legte gegen den Ablehnungsbescheid anwaltlich vertreten Widerspruch ein. Zwischenzeitlich - wohl auch durch diverse Telefonate – wurde auch der Kassenärztlichen Vereinigung und dem Zulassungsausschuss klar, dass die Ärztin ihre Tätigkeit nicht aufgenommen hatte und damit die Bedarfslücke nicht geschlossen war. Der Zulassungsausschuss – nicht der für den Widerspruch zuständige Berufungsausschuss - hob daher seinen Ablehnungsbescheid auf und verlängerte die Ermächtigung. Der Berufungsausschuss verweigerte jedoch die Erstattung der Rechtsanwaltskosten. Der Widerspruch habe sich durch den zweiten Bescheid des Zulassungsausschusses erledigt. Außerdem habe der Zulassungsausschuss seinen ersten Bescheid nicht aufgrund des Widerspruchs, sondern aufgrund der geänderten Tatsachen aufgehoben. Der Widerspruch sei also nicht kausal für die Aufhebung des ersten Bescheides des Zulassungsausschusses gewesen. Das Sozialgericht München sprach dem Krankenhausarzt mit Gerichtsbescheid vom 15.10.2018, S 5 KA 15/17 einen Kostenerstattungsanspruch nach § 63 SGB X zu. Der erste Bescheid des Zulassungsausschusses sei von Anfang an rechtswidrig gewesen. Die Umstände, die zur Aufhebung des ersten Bescheides geführt haben, hätten sich nicht erst nach Erlass des Bescheides geändert, sondern lagen schon von vornherein vor. Der Widerspruch sei auch kausal für die Aufhebung des Bescheides gewesen. Der Krankenhausarzt habe daher einen Anspruch auf Erstattung der Rechtsanwaltskosten nach § 63 SGB X.